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전체 환자 중 남성이 80% 이상을 차지하는 방광암은 남성의 10대 암 중 하나고 꼽힙니다. 특히 흡연할 경우 발병 위험도가 10배나 높아지는 것으로 조사되었는데요. 남성이 여성보다 발병위험이 4배 이상 높다고 합니다. 방광암 발병 원인은 매우 다양하지만 다른 암들과 마찬가지로 환경적 요인, 유전적 요인, 식생활 습관이 원인이 됩니다. 이 중 가장 잘 알려진 위험인자는 흡연으로 10배까지 위험도를 높입니다. 그 밖에 진통제의 장기 복용이나 항암제 일부도 방광암을 발생시킨다고 알려져 있습니다. 최근 여성 환자도 꾸준히 증가하고 있으며, 방광암은 연령에 비례하여 증가하는 경향을 보입니다. 보통 60대부터 가파르게 증가하지만 40~50대의 중장년층에서도 발생합니다. [출처: 경남신문]
방광암은 방광에 발생한 악성 신생물로 질병분류 코드 C67에 해당하며 방광암 대부분은 상피세포로부터 유래된 상피세포종양입니다. 악성 상피종양에는 요로세포암종, 편평세포암종, 샘암종이 있습니다. 또한, 진행단계에 따라 방광 점막이나 점막 하층에만 국한되어 있는 비근침윤성(표재성) 방광암과 방광암이 근육층을 침범한 근침윤성 방광암 그리고 전이성 방광암으로 나뉩니다.
왜 보험회사는 의사로부터 방광암(C67)을 진단받았는데 제자리암(D09) 진단비만 지급하는 걸까요?
보험 약관상 진단확정은 해부병리 또는 임상병리전문의의 조직검사, 미세침흡인검사 또는 혈액검사에 대한 현미경 소견을 기초로 한다고 정하고 있는데, 의료계에서는 임상의사가 해부병리 또는 임상병리전문의가 작성한 조직검사 결과지를 토대로 암 여부를 진단 확정하기 때문에 임상의사와 병리의사의 암 진단이 다른 경우도 있기 때문입니다. 이러한 이유를 들어 보험사에서는 방광암 진단을 받았음에도 병리전문의의 조직검사결과를 근거로 별도의 의료자문 등을 통해 제자리암 진단비(일반암 진단비의 10~20%)를 지급하는 경우가 다반사입니다.
그렇다고 좌절하실 필요는 전혀 없습니다. 방광암 진단을 받은 피보험자의 종양이 '비침습성'이라고 해도 방광암이 '고등급'이었다면 암으로 보고 보험금을 지급해야 한다는 법원의 판결도 있었습니다. 해당 판례를 좀 더 자세히 살펴보도록 하겠습니다. A 씨는 2005년에 B 생명보험사의 암 보험상품에 가입했습니다. 해당 보험상품에는 피보험자가 최초로 암 진단확정을 받았을 때, 또 최초로 특정 질병에 대한 진단을 받았을 때 각각 1천만 원, 3천만 원의 보험금을 지급하는 특약을 담고 있었습니다. 즉, 보장 기간 안에 최초 암 진단확정을 받는다면 최대 4천만 원까지 보험금 지급이 가능한 상황이었습니다.
A 씨는 2016년 10월경 병원에서 방광암 진단을 받고, 곧바로 경요도방광종양절제술을 받았습니다. 수술 후 병리과 전문의가 시행한 조직검사에서 '비침윤성 요로세포암종, 고등급'이라는 진단을 받았고, 임상의는 해당 조직검사 결과를 바탕으로 A 씨에게 '상세불명의 방광의 악성 신생물', 질병분류기호 'C679' 최종 진단을 내렸습니다. A 씨는 2017년 초에 B 사에 암 진단비와 특정 질병 진단 특약에 따른 보험금 4천만 원을 청구했지만, B 사는 A 씨의 질병이 '침윤이 없는 방광암'이며 다만 '상피내암종에는 해당한다'라는 이유로 청구금액 중 이부인 400만 원의 보험금만 지급하겠다고 통보했습니다.
A 씨는 이를 받아들일 수 없어 B 사를 상대로 보험금 지급 청구 소송을 제기했습니다. 법원은 "B 생명보험사가 주장하는 것처럼 단지 비침습성이라는 이유만으로 고등급 방광암인 A 씨의 종양을 암이 아니라고 보기는 어렵다"라고 판단하며 A 씨의 손을 들어줬습니다. A 씨가 가입한 보험 약관에는 '악성 신생물로 분류되는 질병은 제4차 개정 한국표준질병사인분류에 따른다'라고 명시되어 있었습니다. 약관에 별도의 규정도 없이 가입안 후 개정된 한국표준질병사인분류를 적용해 종전의 보장 범위를 좁히는 것은 계약자에게 불리한 조치였습니다. 심지어 개정된 한국표준질병사인분류를 적용하더라도 A 씨는 보험금을 받을 수 있는 상황이었습니다.
또한, A 씨는 '비침윤성 요로세포암종, 고등급'이라는 진단을 받았는데, 고등급 방광암은 저등급 방광암보다 진행이 빠른 것이 일반적입니다. 고등급 방광암은 침윤성 성장이나 재발 및 전이되는 특성 때문에 위험성이 높습니다. A 씨처럼 비침습성이라 해도 고등급 방광암의 경우 일반암과는 다르게 봐야 함이 타당하다는 것이 법원의 설명입니다. 결국, 이 소송은 B 사가 기존에 지급한 400만 원을 제외한 나머지 보험금 3천 6백만 원을 A 씨에게 지급하는 것으로 마무리되었습니다. [출처: 보험인사이트]
어떻게 하면 위 판례처럼 암 진단비를 받을 수 있을까요?
우선 보험가입년도상 KCD 4차 이전 보험가입 계약이라면 일반암 진단비 지급이 가능합니다. 그러나 보험사가 발병 시점의 KCD 기준을 들어 지급 거절을 하는 경우가 많습니다. 또한, 조직검사결과지 상 high grade로 기재된 경우 비근침윤성 암이라도 재발가능성이 매우 높아서 고위험군(악성종양)으로 분류되어야 한다는 법률적 견해와 이러한 주장이 인용된 판결 등을 종합하여 보험사에 일반암 진단 청구를 하여 일반암 진단비를 받아드리고 있습니다.
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