직장 유암종이란, 소화기관의 하부의 일부이자 항문과 연결된 직장에 발생하는 악성종양을 말합니다. 직장 유암종은 천천히 자라나고 무증상인 경우가 많기에 건강검진을 통해 우연히 발견되는 경우가 많습니다. 종양의 크기가 1cm보다 작은 경우에는 다른 장기로 전이되는 경우가 드물어 국소적 절제술로 완치될 가능성이 크고, 4기에 해당하지 않는다면 좋은 예후를 기대해볼 수 있는 종양이기도 합니다. 이처럼 생명에 큰 위협이 되는 종양은 아니기에 과거에는 의사에 따라 D37.5 또는 C20으로 진단했습니다. C20 진단을 받았어도 종양의 크기, 침습깊이, 분화도, 유사분열수 등의 사유로 경계성 종양 진단비만 지급하는 경우가 허다했습니다.
보험규정을 살펴보면 악성인 C코드의 경우에는 일반암 진단비가 전액 지급되지만, 양성인 D코드가 지급된다면 면책으로 명시되어 있으며 직장 유암종도 D37.5(D375) 코드를 별도 부여하여 10~20% 소액만 보장하도록 기재되어 있는 경우가 많습니다. 그러나 국제질병분류, 한국표준질병사안분류가 개정되면서 과거와 달리 최근에는 직장 유암종에 C20 코드를 지급하는 의사들이 점차 증가하고 있습니다. 그런데도 직장 유암종 진단비에 대한 보험금 분쟁은 끊이질 않고 있으며, 해당 문제로 전문 손해사정사를 찾는 분들도 정말 많습니다. 최근 판례를 통해 직장 유암종 진단비 관련 소송을 진행하여 일반암 진단비를 받게 된 사례를 살펴보도록 하겠습니다.
한 생명보험사가 피보험자에 대한 암 진단이 병리전문의가 아닌 일반 임상의사에 의해 내려졌고, 직장 유암종이 불확실한 악성 잠재성 종양일 수 있어 암 보험금 지급을 거절했습니다. 하지만, 법원은 임상의사의 피보험자에 대한 암 진단 확정에 문제가 없었고 직장 유암종을 보험특약상 암으로 인정할 수 있다며, 보험사는 보험금 지급 의무를 이행하라고 판결했습니다. 자세한 내용을 살펴보도록 하겠습니다.
중년여성 A 씨는 지난 2012년 암 입원특약과 수술특약이 포함된 한 생명보험사의 보험상품에 가입했습니다. 그리고 4년 뒤 2016년에 직장 부위에 유암종이 발견되어 점막하절제수술을 받게 됩니다. 수술 이후 병리전문의는 떼어난 조직에 대한 병리검사 보고서에 '직장 유암종(제거된 조직 크기 0.6cm), 크기 0.2cm, 점막하층 침범(0.1cm), 림프절이나 혈관침범소견 없음, 절제면에서 종양세포 없음, 조직표면에 궤양 소견 없음, 종양세포의 비정형성 없음, 세포분열 보이지 않음'이라고 기재했습니다. 이후 A 씨는 다른 병원 임상의로부터 최종 소견으로 '직장의 악성신생물', 그리고 한국표준질병 분류기호에 따라 'C20'이 기재된 진단서를 발급받아 보험사에 보험금을 청구했습니다.
하지만 생명보험사는 심사 이후 보험사는 A 씨의 최종 진단서를 발급한 의사가 해부병리 또는 임상병리 전문의가 아닌 임상의였고, 직장 유암종이 불확실한 악성 잠재성 종양일 가능성이 있어 암에 해당하는지 여부가 불분명하다는 이유로 보험금 지급을 거부했습니다. 결국, A 씨는 보험사를 상대로 보험금 청구에 대한 소송을 제기했습니다. 하지만 법원은 A 씨가 제기한 소송에 대해, A 씨의 직장 유암종을 암으로 인정할 수 있으며 임상의사가 진단서 발급에 따른 암 진단 확정에 문제가 없다고 판단하였습니다.
A 씨의 수술 이후 병리전문의가 조직검사 등을 통해 종양의 객관적 상태를 확인했고, 이어서 임상의사가 이를 토대로 한국표준질병사안분류에 따라 C20의 분류번호와 직장의 악성신생물이라는 병명을 기재해 진단서를 작성했기에 이는 병리전문의와 임상의사가 함께 암 진단을 한 것으로 판단한 것입니다. 즉, 보험계약 약관에서 요구하는 '병리전문의에 의한 조직검사 등을 통한 암의 진단 확정' 내용에 부합하므로 보험금 지급이 타당하다는 판결입니다.
이처럼 피보험자는 자세한 내용 및 판례들을 알지 못하기 때문에, 보험사의 일반암 진단비 거절에 대해 그냥 받아들이시는 경우가 대부분입니다. 어딘가 찜찜하지만, 전문적인 지식이 없어 이의제기나 소송을 포기해버리시는 경우가 많은데요. 하지만, 사안에 따라서는 전문 손해사정사의 도움을 받는다면 억울함 없이, 확실하게 직장 유암종 진단비를 받으실 수 있습니다. 보험사에서 갑자기 찾아와 각종 서류에 서명을 요청한다면 일단 의심하시고 바로 서명하지 마시길 바랍니다. 전문 손해사정사에게 연락을 취해 자신의 상황을 객관적으로 판단한 뒤에 서명하셔도 늦지 않습니다. 무심코 서명을 진행하여 보험금을 제대로 받지 못하는 경우가 너무나도 많습니다.
전문 지식을 갖춘 손해사정사의 도움을 받는다면 제대로 된 암 진단비를 받을 수 있습니다. 과거 직장 유암종 진단을 받아 경계성 종양 진단비를 받으신 분은 진단 후 소멸시효 3년 안에 재청구를 진행해야 일반암 진단비를 받을 수 있습니다. D37.5 진단을 받은 경우, 법률사무소 에이엘에 의뢰하신다면 확실하게 진단비를 받아보실 수 있습니다. 법률사무소 에이엘에는 전문 손해사정사를 내부에 두고 있어 변호사와 손해사정사를 각각 선임할 필요 없이, 신속하게 소송 진행이 가능합니다. 정당한 진단비 지급은 소비자의 권리입니다. 지금 바로 연락해주셔서 권리를 되찾으시길 바랍니다.
