건강검진 중 대장내시경을 통해 결장의 제자리암종을 발견하게 되시는 경우가 있습니다. 악성종양이 아닌 제자리암 소견을 받았다고 다행이라 생각하실 수 있겠지만, 모든 제자리암이 예후가 좋은 것은 아닙니다. 또한, 보험금 문제로도 골치 아플 수 있는데요. 제자리암이라는 이유로 제대로 보상을 받지 못하는 사례가 굉장히 많습니다. 아직도 명확히 정립되지 않은 질병이자 많은 보험금 분쟁이 이어지고 있는 사례 중 하나가 '결장의 제자리암종'인데요. 오늘은 결장의 제자리암종과 일반암 진단비 지급된 사례를 통해 분쟁 해결책을 알려드리도록 하겠습니다.
소화기관 중 마지막 부분인 대장은 크게 결장, 직장, 충수돌기로 나눠볼 수 있습니다. 그중 결장에 생기는 종양을 결장암 또는 결장의 제자리암종이라 부릅니다. 종양이 점막층 안에만 전이되었다면 대장점막내암이라 말합니다. 대장은 상피세포층, 점막고유층, 점막하층, 장막층, 림프절전이 이렇게 4개의 층으로 이뤄져 있으며, 종양의 크기나 침범 위치에 따라 악성도가 분류됩니다. 3번째 점막하층까지 전이된 경우에는 대장암으로 이어질 가능성이 있지만, 대장에 생기는 종양은 특성상 제자리암의 형태처럼 전이가 잘되지 않고 침윤속도도 느리기에 예후도 좋은 편에 속합니다.
이런 특징 때문에 '결장의 제자리암종'은 계속해서 보험 분쟁이 발생하고 있습니다. 대장점막내암으로 진단을 받는다면 D01 코드를 받게 됩니다. 결장의 제자리암종의 경우에는 D01, D01.2, D010, D012 등의 질병분류 코드를 받게 되는데요. 이 경우에는 보험 약관상 '일반암'이 아닌 '소액암'으로 분류되어 소액암 진단비를 받게 되는 경우가 대부분입니다. 대장암의 경우 C20 코드 부여받아 일반암 진단비 전액을 보장받게 되지만, 제자리암종의 경우에는 이보다 훨씬 적은 10~40%의 진단비가 지급되는 것이죠.
하지만, 결장의 제자리암종의 경우 사안에 따라, 그리고 견해에 따라 일반암으로도 볼 수 있기 때문에 일반암 진단비가 지급될 수 있습니다. 의학적 지식이 부족한 피보험자는 약관에 명시되었다는 말만 듣고 더 이상의 보험금 청구가 안 될 것으로 생각하고 포기하시는 경우가 많은데요. 결장의 제자리암종 진단으로 소액암 진단비를 받았거나 진단비 청구를 앞두고 있는 경우, 전문 손해사정사의 도움을 받는다면 미지급 처리될 암보험금까지 90% 가까이 받을 수도 있습니다.
자세한 진단비 지급 사례를 통해 살펴보도록 하겠습니다. 청구내용은 아래와 같습니다. 피보험자 A 씨는 B 보험회사에 2020년 7월 암보험 가입 후 2020년 11월에 건강검진 대장내시경 검사에서 대장용종이 발견되어 조직검사결과 결장의 제자리암종(D01.1)으로 진단받고 경계성종양 진단비 1천만 원을 받았습니다. 이후 주변에서 일반암 진단비 지급이 가능할 수 있다는 얘기를 듣게 되었고, 전문손해사정사의 도움을 요청하게 됩니다.
수임 후 A 씨의 조직검사 확인 결과 Tubular adenocarcinoma, well differentiated, 0.2cm로 확인되었습니다. 상기 조직검사 결과지와 형태학적분류코드 각종 판례 등을 첨부하여 악성암 진단비를 청구하였고, 보험사에서 진단명 정정 요구 없이 일반암 진단비 1천 5백만 원을 추가로 받게 되었습니다. A 씨는 전문 손해사정사의 도움을 받아 총 2천 5백만 원의 진단비를 받게 된 것입니다.
보험약관 중 제자리 신생물 분류표를 살펴보면, 제자리암과 상피내암도 해당합니다. 보험사에서는 이 약관을 들어 일반암 진단비 지급을 거절하게 되는데요. 하지만 소비자가 해당 약관을 제대로 인지하지 못하고 있는 경우에는 얘기가 달라집니다. 사실상 비전문가인 피보험자가 약관의 상세 내용을 이해한다는 것은 현실적으로 어렵습니다. 또한, 해당 질병은 의학계에서도 상피내암, 악성암, 제자리암 중 어떠한 암으로 분류할 것인지에 대한 의견이 분분한 상황입니다. 이러한 사실과 다양한 판례들을 활용한다면 일반암 진단비 지급 가능성이 있습니다.
그러나 의학적 지식이 부족한 개인이 보험사를 상대로 이러한 사실들을 논리적으로 주장한다는 것은 불가능에 가깝습니다. 전문 손해사정사의 도움을 받아 확실하고 신속하게 해결할 수 있습니다. 결장의 제자리암종 진단비로 고민하고 있다면 법률사무소 AL로 연락해주시길 바랍니다. 보험 분쟁의 경우 손해사정사와 변호사를 각각 선임해야 한다는 번거로움이 있지만, 에이엘은 전문 손해사정사를 내부에 두고 있기에 한번에 상담 진행이 가능합니다. 에이엘의 전문 손해사정사는 카카오톡과 네이버톡톡을 통해 실시간 무료상담을 도와드리고 있으니, 부담 없이 연락해주셔서 문제를 신속하게 해결하시길 바랍니다.
